Anamnese

Ce questionnaire est général il est bien sur indispensable d’adapter vos réponses en fonction de l’âge de votre enfant. Merci de répondre le plus clairement et brièvement possible. Une partie est dédiée à ajouter ce que vous aurez besoin d’ajouter librement en fin de questionnaire.

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Prénom de votre enfant

Pourquoi souhaitez-vous réaliser ce bilan ?

Age / Date de naissance :

Situation scolaire actuelle : (Quelle classe ? Nous reviendrons sur le parcours et les éventuelles difficultés plus bas dans le questionnaire.)

Situation familiale : (votre enfant a-t-il un(e) / des frères et ou sœurs ?)

Antécédents médicaux :

Suivis en cours :

Vers quelle âge votre enfant a-t-il /elle marché ? :

A-t-elle / il des difficultés motrices ? :

Vers quel âge votre enfant a-t-il /elle parlé ? :

L’acquisition de la lecture et de l’écriture a-t-elle posé problème ? (si oui lequel) :

Votre enfant a-t-elle / il des troubles alimentaires ? :

Votre enfant a-t-elle / il des difficultés pour dormir ? :

Les questions suivantes concernent uniquement les actes de la vie quotidienne : ranger ses affaires, se laver, mettre la table, préparer ses affaires … Votre enfant a-t-elle / il des difficultés pour faire les choses seul(e) ou a-t-elle/il besoin de l’accompagnement parental ?

Faut-il répéter les choses plusieurs fois pour qu’elles soient faites

Lorsqu’il/elle fait quelque chose, est-ce qu’il/elle « rêve » ou passe soudainement à autre chose ?

Votre enfant participe-t-elle / il à la vie familiale à son juste niveau? (Linge, mettre la table…) ?

Sait-il /elle s’organiser pour ranger ses affaires ?

Comportement au quotidien Les questions suivantes concernent le comportement en général et la gestion des émotions. Votre enfant est-il/elle curieux / curieuse ?

A-t-elle/il des centre d’intérêts ou des loisirs particuliers ?

Votre enfant a-t-il/elle besoin d’attirer l’attention de ses proches pour se sentir rassuré(e) ?

Bouge-t-il/elle sans cesse ? (les mains, les pieds, est-ce qu’il/elle se tortille sur sa chaise, devant la télé, a table ?)

Est-ce qu’elle/il interrompt vos activités / discussion sans y prêter attention ? Par peur d’oublier ce qu’elle / il veut dire ou faire ou par empressement ?

Passe-t-il/elle d’une chose à l’autre sans qu’il n’y ait forcément de rapport ?

Sait-il/elle rester sans rien faire ?

Votre cadre parental est-il négocié ou remis en question ?

Diriez-vous que votre enfant est hypersensible ou hyper empathique ?

Diriez-vous que votre enfant est stressé(e) ou angoissé(e) ?

Votre enfant a-t-il/elle du mal à gérer ses émotions ?

Vit- elle/il ses émotions de manière trop intense et « excessive » ?

Fait- il/elle des crises d’angoisse ou de colère ? quand / pourquoi ?

La frustration (qu’elle que soit la forme) est-elle difficilement acceptable ?

Le changement, en général est-il anxiogène ?

Scolarité Les questions suivantes concernent le parcours scolaire et les éventuelles difficultés actuelles. Le parcours scolaire de votre enfant a-t-il été compliqué (si oui merci de préciser)?

A-t-il/elle des facilités d’apprentissage, si oui lesquelles ?

A-t-il/elle des difficultés d’apprentissage, si oui, lesquelles ?

A-t-il/elle besoin de l’accompagnement d’une AVS selon vous ?

A-t-il/elle des problèmes de comportement (si oui lesquels)?

A-t-il/elle des difficultés à se faire des ami(e) ou à les garder ?

A-t-il/elle des difficultés pour faire ses devoirs, si oui lesquelles ?

Remarques, questions, ajouts. Vous pouvez indiquer dans cette partie si des choses n’ont pas été abordées au sein des questions posées ci-dessous

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Merci de vous adresser à nous.

Afin que vous puissiez prendre rendez-vous selon votre convenance un système de prise de rendez-vous en ligne est disponible.

Le bilan est au prix de 450€. Ce tarif englobe la réalisation des tests, la correction mais aussi la restitution des résultats et du compte-rendu.

Le règlement est à établir lors de la réservation notre premier rendez-vous par virement pour un montant de 135€ et le règlement du solde de 315 € lors de notre rencontre.

Vous recevrez une facture à l'issue de votre réservation, votre rendez vous sera confirmé à la réception du virement.

Bien à vous,

Anamnese

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À propos de l'auteur : virginie